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Vous trouverez dans cette rubrique des articles actualisés...

Sécurité transfusionnelle

Rappels de définition

Système ABO

Système Rhésus

Système Kell

Autres Systèmes

Nomenclature

Groupage sanguin ABO Rhésus standard

Phénotype Rh Kell et étendu

Anticorps anti-érythrocytaires

R.A.I.

Conduite à tenir face à un contexte potentiel prétransfusionnel

Demande d'attribution de Produits Sanguins Labiles (PSL)

Transfusion

Epreuve Directe de Compatibilité

Contrôle prétransfusionnel ultime

Fiche transfusionnelle

Hémovigilance

Fiche d'incident transfusionnel

Conduite à tenir en post transfusionnel

Références

Rappels de définition - Retour au menu

Antigène

Substance capable d'induire la formation d'anticorps et de se combiner avec eux spécifiquement.

Ex : antigène D des sujets Rhésus positif.

Anticorps

Protéine plasmatique synthétisée par un sujet en réponse à l'introduction d'un antigène donné et se combinant spécifiquement avec lui.

Ex : anticorps anti-D développés après passage d'hématies fœtales Rhésus + dans la circulation maternelle Rhésus - et qui pourront hémolyser ces mêmes hématies fœtales (maladie hémolytique du nouveau-né).

Phénotype

Expression d'un caractère codé par un gène.

Ex : le gène D code pour la synthèse de l'antigène D qui définit le caractère Rhésus positif.

Génotype

Ensemble des gènes portés par les chromosomes codant pour des caractères.

Ex : - le phénotype groupe sanguin A est codé par les gènes AO (hétérozygote) ou AA (homozygote).

- un sujet Rhésus positif peut être hétérozygote Dd ou homozygote DD. Deux sujets Rh positif hétérozygote Dd peuvent avoir un enfant Rhésus négatif (dd).

Expression des gènes :

- un gène dominant s'exprime chez l'hétérozygote.

Ex : un sujet Dd est Rhésus positif.

- deux gènes sont codominants s'ils s'expriment tous les deux.

Ex : les gènes A et B sont codominants par rapport à O

- un gène silencieux ne s'exprime pas.

Ex : le gène O code pour l'absence de synthèse d'antigènes A et B.

- un gène récessif ne s'exprime pas chez l'hétérozygote.

 
TROIS REGLES FONDAMENTALES :

Règle 1 :

Un sujet possédant un antigène donné ne synthétise pas d'anticorps contre cet antigène.

Règle 2 :

Dans le cas particulier du système ABO, le sujet synthétise des anticorps naturels contre les antigènes qu'il ne possède pas.

Règle 3 :

Les anticorps immuns sont synthétisés à la suite d'une immunisation causée par l'introduction d'un antigène étranger (au cours d'une transfusion ou pendant la grossesse).

Système ABO - Retour au menu

Il est défini par l'existence de 2 antigènes A et B présents l'un ou l'autre à la surface des érythrocytes, ou les deux simultanément, ou tous deux absents.

Ils sont détectés par l'utilisation d'anticorps monoclonaux anti-A, anti-B et anti-AB.

A ces antigènes correspondent des anticorps naturels présents si l'antigène est absent des hématies (règle 2).

Ces anticorps sont mis en évidence à l'aide d'hématies A1, A2, B et O (l'hématie O est utilisée comme témoin et peut permettre de détecter de fausses réactions positives avec les hématies A1, A2 ou B)
 

groupe antigènes anticorps naturels génotype fréquence
A A anti-B AA ou AO 45%
B B anti-A BB ou BO 9%
AB A et B aucun AB 3%
O ni A ni B anti-A -B OO 43%

 

Système Rhésus - Retour au menu

5 antigènes principaux sont identifiables.

L'antigène D ou RH 1 84%

Il définit le Rhésus standard du sujet

Un sujet Rhésus positif (noté D) présente sur ses globules rouges l'antigène D.

L'antigène d n'existe pas. Le caractère Rhésus négatif (noté d) se définit par l'absence d'antigène D.

Il faut noter l' existence d' un variant antigènique faible de D appelé Du qui se recherche par une technique particulière. Un sujet Du + est un sujet classé Rhésus positif.

Sa recherche est obligatoire au cours des examens pré-nataux et post-nataux de la mère et pour les nouveaux-nés de mère Rh (D) négatif.

Il existe d'autres variants (D faibles, D partiels).

Les antigènes C ou RH2 70%

c ou RH4 80%

E ou RH3 26%

e ou RH5 99%

sont des antigènes antithétiques :

un sujet porte soit l'un (CC), soit l'autre (cc), soit les deux (Cc), mais pas aucun !

Contrairement au système ABO, il n'existe pas d'anticorps anti-Rhésus naturels.

Les anticorps anti-Rhésus sont (quasiment) toujours immuns (règle 3).

Système Kell - Retour au menu

C'est un système complexe dont l'antigène principal K (ou K1) est très immunogène (classé après l'antigène D dans l'ordre d'immunogénicité). Il est présent chez 9% des sujets; 91% des sujets sont donc K(ell) négatif.

Autres Systèmes - Retour au menu

Duffy antigène s Fya, Fyb (FY1, FY2)

Kidd antigènes Jka, Jkb (JK1, JK2)

MnSs antigènes M, n, S, s (MS 1, 2, 3, 4)

Ce sont des systèmes immunogènes entraînant des allo-immunisations transfusionnelles ou fœto-maternelles.

Lewis antigènes Lea, Leb (LE1, LE2)

Lutheran antigènes Lua, Lub (LU1, LU2)

P antigènes P1 + P (P1)

antigène P (P2)

Ces systèmes sont moins immunogènes et sont apparentés au système ABO.

Nomenclature - Retour au menu

Les systèmes de groupe sanguins s’expriment par une ou 2 lettres majuscules.

Système Rhésus = RH ; Système Kell = K

Les antigènes affectés à ce groupe sont identifiés par un numéro.

Antigènes Rhésus
D =
RH1
C =
RH2
E =
RH3
c =
RH4
e =
RH5

Antigène Kell K1

Les phénotypes sont représentés par

- les lettres du système suivies des numéros des antigènes :

- en valeur positive si l’antigène est présent

- en valeur négative si l’antigène est absent

ex: Rhésus positif D + RH : 1

négatif D - RH : - 1

C + RH : 2

C - RH : - 2

E + RH : 3

E - RH : - 3

c + RH : 4

c - RH : - 4

e + RH : 5

e - RH : - 5

Exemples de phénotype Rhésus
D+ C+ c+ E- e+
RH : 1, 2, - 3, 4, 5
D Cc ee
D+ C+ c- E- e+
RH : 1, 2, - 3, - 4, 5
D CC ee
D+ C- c+ E- e+
RH : 1, - 2, - 3, 4, 5
D cc ee
D- C- c+ E- e+
RH : - 1, - 2, - 3, 4, 5
dd cc ee
D- C+ c+ E- e+
RH : - 1, 2, - 3, 4, 5
dd Cc ee
Groupage sanguin ABO Rhésus standard - Retour au menu

Il s'effectue sur du sang prélevé sur anticoagulant :

— héparine (tube vert) ou citrate (tube bleu) ;

— éventuellement sur EDTA (tube mauve) ;

— jamais sur fluorure (tube gris).
 

Le prélèvement doit être assuré selon des règles bien définies.

Attention à l'identification précise du tube qui doit comporter obligatoirement et lisiblement :

— Nom de jeune-fille

— Nom (marital)

— Prénom

— Date de naissance

 

Une fiche d'accompagnement doit être jointe au tube de prélèvement et doit mentionner en plus des éléments déjà portés sur l'étiquette :

— des renseignements cliniques dont d'éventuels antécédents transfusionnels ou obstétricaux ;

— date de prélèvement et date prévue de l'intervention et/ou de la transfusion.
 

Le Groupe ABO Rhésus standard comporte:

— une épreuve globulaire mettant en évidence les antigènes globulaires ABO ;

— une contre-épreuve sérique mettant en évidence les anticorps anti-A et anti-B (règle 2) ;

— une double détermination du facteur Rhésus D complétée par une recherche du variant antigénique faible Du en cas de négativité.
 

La détermination du groupe ABO Rhésus standard définitif d'un patient nécessite 2 déterminations sur 2 prélèvements différents, le second devant être pratiqué ultérieurement et à distance du premier.

Une carte de donneur ne peut en aucun cas être assimilée a une carte receveur et ne doit donc pas servir comme document transfusionnel.

Pour des raisons de sécurité transfusionnelle, la détermination du groupe sanguin sur un prélèvement qui n'a pas été réalisé dans ce but et pour lequel n'a donc pas été respecté le protocole spécifique (détermination à postériori du groupe sur un tube destiné à la biochimie par exemple) doit être formellement écarté. Un nouveau prélèvement est donc nécessaire.

La transmission orale d'analyses d'immuno-hématologie doit être proscrite.

Phénotype Rh Kell et étendu - Retour au menu

Le phénotype Rhésus, Kell érythrocytaire comporte la détermination des facteurs C, c, E, e et Kell .

Il doit être réalisé obligatoirement :

- chez les femmes enceintes lors des 1er (avant la fin du 3e mois) et 4e (6 mois) examens prénataux en l'absence de carte de groupe sanguin complète (2 déterminations),

- les sujets de sexe féminin non ménopausés devant recevoir des transfusions

- les enfants et les adultes jeunes

- les patients allo-immunisés

- les polytransfusés potentiels

- les (futurs) transplantés

Pour des raisons de sécurité transfusionnelle, une détermination de phénotype Rhésus s'accompagnera toujours de la réalisation parallèle d'un groupe sanguin ABO Rh.

Le phénotype étendu comporte, outre la détermination du phénotype Rhésus Kell, celle d'au moins un autre antigène érythrocytaire (Duffy, Kidd, MnSs).

Il est obligatoire dans les cas d'allo-immunisation complexe et doit être proposé à titre préventif chez les polytransfusés itératifs.

2 déterminations sur 2 prélèvements différents, le second devant être pratiqué ultérieurement et à distance du premier sont nécessaires pour valider le phénotype.

Anticorps anti-érythrocytaires - Retour au menu

Ce sont des anticorps dirigés contre des antigènes présents à la surface des érythrocytes et qui peuvent induire l'hémolyse de ces derniers.

On peut distinguer schématiquement des :

* auto anticorps :

Ils sont dirigés contre un antigène présent sur les hématies et sont peu dangereux in vivo

Leur détection peut nécessiter la réalisation d'une adsorption car ils peuvent masquer un allo-anticorps.

* allo anticorps :

Ils sont dirigés contre un antigène normalement absent des hématies.

- allo anticorps naturels : (règle 2)

de nature IgM, ils sont actifs à 22°C.

ex : agglutinines anti-B des sujets A

- allo anticorps immuns : (règle 3)

de nature IgG, ils sont actifs à 37°C et peuvent entraîner des hémolyses.

Ils sont d'origine transfusionnelle ou foeto-maternelle.

Sont dangereux en transfusion et toujours immuns les anticorps suivant :

anti D, E , c , e, C, anti K

anti Fya, anti Jka, anti S

à noter l'existence d'anticorps anti A ou B immuns chez les sujets O "donneurs dangereux".

circonstances d'immunisation :

elles dépendent de paramètres décrits ci-dessous.

* immunogénicité des antigènes :

facilité avec laquelle un antigène déclenche une synthèse d'anticorps. Par ordre décroissant, on peut retenir : D > K > E > c > Fya > Jka > e > C > Ss.

* fréquence de l'antigène :

84 % de Rh positif = plus grande chance de transfuser du sang Rh positif à un sujet Rh négatif.

91 % de Kell négatif (9 % de Kell positif) = moins de chance de transfuser un sujet Kell négatif avec du sang Kell positif.

* nombre de transfusions :

on observe plus d'immunisation avec l'augmentation du nombre de produits sanguins transfusés.

* sexe du transfusé :

la femme s'immunisant plus facilement.

* maladies augmentant la synthèse des anticorps

comme la cirrhose

* présence d'anticorps anti-HLA

R.A.I. - Retour au menu

La recherche d'anticorps irréguliers s'effectue avec :

- le sérum du receveur potentiel (contenant éventuellement l'anticorps recherché)

- des hématies de groupe O de phénotype connu (portant des antigènes connus et multiples).

Un échantillon de sang prélevé exclusivement sur tube sec (conservé moins de 72 heures à 4°C) est donc nécessaire.

L'utilisation de plasma pour les tests antiglobuliniques indirects n'est pas conseillée car les anticorps fixant le complément peuvent ne pas être détectés en raison de la chélation du calcium.

La recherche s'effectue sur un panel de globules test de dépistage composé de 2 à 4 hématies non traitées et enzymées portant les antigènes D, C, c, E, e, Kell, Cellano, Lea, Leb, Jka, Jkb, M, N, S, s, P1.

L'identification de l'anticorps dépisté s'effectue sur un panel de globules test comprenant au moins 10 hématies sélectionnées pour les systèmes Rhésus, Kell, Duffy, Kidd, Lewis, P, MNSs et Luthéran.

Les hématies utilisées permettent uniquement la détection des anticorps dirigés contre les antigènes qu'elles portent. C'est pourquoi le compte-rendu et/ou la carte de groupe doivent indiquer précisèment la composition des panels utilisés.

2 types de réactions permettant de détecter les anticorps dits incomplets sont obligatoires :

- le test de Coombs indirect (ou test à l'antiglobuline) utilisant une antiglobuline polyspécifique (anti-IgG, anti-C3b, anti-C3d) qui permet la détection d'hématies sensibilisées par fixation d'anticorps sans qu'aucune agglutination ne se produise.

- le traitement enzymatique, quant à lui, détruit les antigènes des systèmes MNSs et Duffy mais potentialise la réactivité des anticorps dirigés contre les systèmes Rhésus, Kidd, Lewis et P.

En cas de détection d'un auto-anticorps, 10 ml de sang prélevé sur tube sec et 20 ml sur héparine peuvent être nécessaires afin d'effectuer une adsorption de cet auto-anticorps qui peut masquer un allo-anticorps beaucoup plus dangereux («Un train peut en cacher un autre !»).

La réalisation d'un test de Coombs Direct est de même obligatoire dans ce cas

Cette recherche doit être obligatoirement pratiquée :

- chez toute personne susceptible d'être transfusée,

- avant toute transfusion ou toute nouvelle série de transfusions

- après transfusion (hémovigilance, la période la plus favorable pour détecter un allo-anticorps immun se situant entre le 7e jour et le 15e jour après la dernière transfusion)

- chez les polytransfusé, les (futurs) transplantés

- les femmes enceintes conformément aux dispositions de l'arrêté du 19/04/85 et du décret du 14/02/92:

lors des 1er (avant la fin du 3e mois) et 6ème (6 mois) examens prénataux,

et en plus, lors des 4e (6 mois) et 7e (9 mois) examens prénataux chez les femmes Rh négatif, multigestes ou précedemment transfusées

- avant l'injection d'immunoglobulines anti-D dans le cadre de la prévention de l'immunisation foeto-marternelle Rhésus.

Elle est valable 3 jours à partir de la date de prélèvement.

En cas d'antécédent transfusionnel ou obstétrical, cette validité est réduite à 24 heures.

Une RAI négative ne signifie pas toujours l'absence d'anticorps irrégulier:

- celui ci peut être présent à un taux infra-biologique c'est-à-dire non détectable par la technique utilisée (en dessous du seuil de détection) C'est ainsi que tout antécédent de RAI positive malgré un contrôle actuel négatif est à prendre en compte. "Un anticorps un jour, un anticorps toujours". Une épreuve directe de compatibilité est dans ce cas nécessaire.

- la RAI ne valide que les anticorps présents sur les hématies du panel test dont la composition doit être indiquée (on ne détectera pas un anti-Cw si le panel ne comporte pas d'hématies Cw+)

Pour des raisons de sécurité transfusionnelle, la RAI doit idéalement être couplée à une nouvelle détermination du groupe sanguin ABO Rhésus afin de disposer d'un document transfusionnel complet et une fois de plus vérifié (cas ou une carte de groupe définitif est disponible et ou une simple RAI serait prescrite).

Conduite à tenir face à un contexte potentiel prétransfusionnel - Retour au menu

1- Bilan préopératoire systématique :

Minimum : 1re détermination groupe ABO Rh

RAI

phénotype Rh K (1) si nécessaire

et/ou compléter un document préexistant :

2ème détermination ABO Rh

RAI si pas récente (> 3j)

phénotype Rh K (2) si nécessaire

2- Bilan complémentaire «risque important de transfusion»

Indispensable :

- pour la sécurité transfusionnelle :

2e détermination groupe ABO Rh ; RAI récente (< 3j) ;phénotype RhK (1 et 2) systématique

- pour l'hémovigilance :

HIV ; Hépatite C Ac anti-HCV ; dosage des ALAT
 

(à réaliser impérativement avant toute transfusion)
 

d'emblée

SI - intervention à risque hémorragique important, chirurgie vasculaire artérielle, thoracique, carcinologique, osseuse

- hospitalisation directe en Réa, etc

en cas de besoin

SI - transfusion nécessaire - transfert en Réa

3- Bilan"pré-transfusionnel ultime"

refaire la RAI si celle-ci date de plus de 3 jours (ou 24h).

Un résultat de RAI récent est en effet nécessaire pour la délivrance des Produits Sanguins par l'E.F.S.

Remarque :

" Ces préconisations ne recouvrent pas les prescriptions de tests et analyses complémentaires utiles au patient au regard de sa situation clinique individuelle et en fonction de certains Produits Sanguins Labiles "

Demande d'attribution de Produits Sanguins Labiles (PSL) - Retour au menu

La prescription médicale, qui doit être conforme à l'article 37 du code de Déontologie, engage la responsabilité médicale du prescripteur et comporte donc de façon lisible:

- nom de jeune-fille

- nom (marital)

- prénom

- date de naissance

- groupe sanguin ABO Rh,

- résultat daté de la dernière RAI

- éventuellement phénotype Rh Kell ou étendu

- renseignements cliniques dont antécédents transfusionnels ou obstétricaux.

- identification de l'établissement, service, téléphone

- date de prescription

- date prévue de transfusion s'il y a lieu

- nature et qualification (phénotypé, déleucocyté, déplasmatisé, CMV -) et quantité des produits sanguins

- nom et signature du prescripteur

La prescription doit être accompagnée d'un document de groupe valide (2 déterminations).

Transfusion - Retour au menu

Elle doit obéir à des règles strictes.

- transfusion isogroupe dans le système ABO (un sujet O doit recevoir du sang O, un sujet A du sang A). Cette règle ne peut être trangressée qu'en tenant compte des anticorps du système ABO (un sujet A pourrait recevoir du sang O).

- transfusion compatible dans le système Rhésus standard (un sujet Rh négatif ne peut recevoir que du sang Rh négatif).

- on transfusera de préférence du sang phénotypé dans le système Rhésus (antigènes C, c, E, e) et Kell.

* phénotype identique :

un sujet DCcEE reçoit alors du sang DCcEE.

* phénotype compatible : (règle 3)

⇒ ne pas donner de sang porteur d'un antigène que le receveur ne possède pas

▶ un sujet DCcEE peut recevoir du sang dCcEE (mais pas dCcEe).

▶ un sujet Dccee (2,4% de la population) sera tranfusé avec du sang dce.

La transfusion de sang phénotypé est obligatoire en particulier chez :

- les sujets de sexe féminins en âge de procréer

- les enfants et les adultes jeunes

- les patients allo-immunisés

- les polytransfusés

- les transplantés

Elle doit en fait être pratiquée chez tous les patients sans exception, sauf en cas d'urgence.

En cas de présence d'anticorps irréguliers dépisté et identifié par la RAI, il ne faut en aucun cas transfuser du sang contenant l'antigène correspondant en raison du risque d'hémolyse entraînant choc et insuffisance rénale.

Il faut dans ce cas réaliser une ...

Epreuve Directe de Compatibilité - Retour au menu

Elle consiste à tester in vitro :

-le sérum du receveur contenant le ou les anticorps anti-érythrocytaires (sang prélevé sur tube sec ou sérum adsorbé au laboratoire lors de la RAI).

- les hématies des unités de sang isogroupe ABO et Rh susceptibles d'être transfusées qui sont transmises au laboratoire sous formes de boudins numérotés.

Cette épreuve, complémentaire de la RAI, est effectuée pour s'asurer de la bonne tolérance de chaque unité à transfuser. Elle permet aussi de mettre en évidence une incompatibilité ABO ou des anticorps dirigés contre des antigènes dits privés (portés par de rares individus donc à priori absents des panels).

Elle ne permet pas de conclure à l'absence d'anticorps irréguliers (un anticorps dirigé contre un antigène absent des unités à compatibiliser ne sera pas détecté) ; De même, un antigène faiblement exprimé sur les unités (hétérozygote) peut ne pas donner de réaction même si l'anticorps correspondant est présent dans le sérum du patient.

L'EDC ne peut donc en aucun cas se substituer à la RAI qui reste indispensable avant toute transfusion.

Elle se réalise au laboratoire et nécessite un délai de 2 à 24 h suivant les difficultés rencontrées.

Elle doit être obligatoirement réalisée (arrêté du 9/11/93) chez:

- les patients possédant ou ayant possédé un ou plusieurs anticorps anti-érythrocyaires autre que ceux des groupes ABO,

- les femmes enceintes,

- les nouveaux-nés de moins de trois mois.

- les patients nécessitant d'être transfusés en unités globulaires de phénotype rares,

- les patients polytransfusés,

C'est une qualification qui permet une distribution nominative du produit ainsi compatibilisé.

Sa réalisation impose donc une prescription qui doit être aussi précise que la demande de délivrance de PSL, à savoir

pour le patient:

- nom de jeune-fille

- nom (marital)

- prénom

- date de naissance

- groupe sanguin ABO Rh,

- résultat daté de la dernière RAI

- éventuellement phénotype Rh Kell ou étendu

- renseignements cliniques dont antécédents transfusionnels ou obstétricaux.

Cette prescription doit être accompagnée d'un document de groupe valide (2 déterminations).

pour les proches:

- identification précise

- groupe ABO Rh

- phénotype

La validité de l'épreuve de compatibilité est de 3 jours à partir de la date de prélèvement..

En cas d'antécédent transfusionnel ou obstétrical, cette validité est réduite à 24 heures.

Contrôle prétransfusionnel ultime - Retour au menu

Il doit être réalisé par le médecin transfuseur, ou l'infirmière sous la responsabilité directe de ce médecin.

Il consiste en une vérification administrative:

- de l'identité civile du receveur,

- de la concordance état-civil et document transfusionnel

- de la concordance groupe sanguin ABO du patient et de l'unité qui va lui être transfusée,

et en une vérification biologique:

- comparaison des groupes ABO du receveur et du produit sanguin qui lui est destiné.

Ce contrôle s'effectue au lit du malade, immédiatement avant le début de la transfusion à l'aide de cartes de contrôle prétransfusionnel..

On utilisera les premières gouttes du dispositif transfusionnel et les premières gouttes de l'aiguille intra-veineuse du patient.

Fiche transfusionnelle - Retour au menu

Elle assure la traçabilité:

- des analyses immuno-hématologiques (date, laboratoire, nature de l'analyse, résultat),

- des transfusions de produits sanguins (date, nature, numéros des unités transfusées, observations).

Hémovigilance - Retour au menu

En cas d'évènement inattendu ou indésirable apparu en cours de transfusion ou à postériori, la personne qui constate l'incident dispose d'un délai de 8 heures pour avertir le correspondant de l'établissement de santé.

L'hémovigilance se définit en effet comme l'ensemble des procédures de surveillance depuis la collecte du sang (donneurs, E.F.S.) jusqu'au suivi des receveurs (E.S.). Elle nécessite le recueil et la conservation de toute information concernant l'utilisation des P.S.L. afin d'identifier et de prévenir d'éventuels effets inattendus ou indésirables.

Fiche d'incident transfusionnel - Retour au menu

Dans les 48 heures qui suivent la déclaration de l'incident, les correspondants de l'établissement de soins (ES) et de l'établissement de transfusion sanguine (EFS) rédigent cette fiche d'incident et la transmettent dans les 48 heures à l'Etablissement français du sang, au coordonnateur régional et au préfet du département.

Cette fiche est intégrée dans le dossier transfusionnel du patient.

Conduite à tenir en post transfusionnel - Retour au menu

1 - Nécessité d'informer le patient par écrit sur la nature des produits transfusés et des risques encourus (document remis au plus tard le jour de la sortie).

2 - Proposer un suivi post-transfusionnel

3 - Rédaction des ordonnances :


résultats à envoyer :

- au correspondant d'hémovigilance ;

- au médecin prescripteur ;

- au médecin traitant.


à 3 semaines: RAI

à 3 mois : RAI ; HIV ; Hépatite C Ac anti-HCV ; dosage des ALAT.

Références - Retour au menu

Circulaires ministérielles des 17/05/85, 07/07/94, 609 du 01/10/96

Arrêtés ministériels des 19/04/85, 09/11/93, 05/04/94, 04/08/94

Décrets 92-143 du 14/02/92, 94-68 du 24/01/94

Loi 93-5 du 04/01/93

GOUDEMAND M., SALMON C.H.

Immunohématologie et immunogénétique.

FLAMMARION Médecine-Sciences.

 

Mise en ligne le 01/06/2003