Intérêt du PSA libre dans le diagnostic du cancer de la prostate

Le PSA (Antigène spécifique de la prostate) existe dans le tissu prostatique normal à taux faible et est présent à taux plus élevé dans le tissu hyperplasique bénin et cancéreux.

Il constitue un apport considérable, aussi bien dans le diagnostic précoce, que dans la stadification et le suivi thérapeutique des carcinomes de la prostate.

La valeur seuil a été fixée à 4 ng/ml. Cependant, les cliniciens se heurtent à deux problèmes :

▶ le manque de discrimination entre cancer et adénome lorsque le PSA total est compris entre 4 à 10 ng/ml puisque un quart des hommes ayant un PSA dans cette fourchette ont un cancer ; cela implique donc que 3 sur 4 biopsies prostatiques faites sur ce seul test sont inutiles.

 (manque de spécificité)

▶ d'autre part, certains patients dont le dosage est "normal" peuvent être atteints de cancer (manque de sensibilité) Rappelons que 25 % des cancers de la prostate peut être associés à une anomalie du toucher rectal sans élévation du PSA.

Afin d'améliorer ses performances, différents éléments ont été pris en compte notamment :

- La "densité" du PSA, c'est à dire le taux par unité de volume de la prostate (très opérateur dépendant) :

1 g d'adénome sécréte environ 0.3 ng/ml de PSA

1 g de cancer sécréte environ 3 ng/ml de PSA

- La vélocité du PSA, c'est à dire la cinétique d'augmentation du PSA :

Une élévation du PSA supérieur à 0.75ng/ml par an ou de 20% par an serait une indication à effectuer des biopsies échoguidées.

- L'ajustement de la valeur seuil en fonction de l'âge du patient :

- Le ratio PSA libre / PSA total d'apparition récente.

Le PSA libre

Le PSA circule dans le sérum sous 2 formes : une fraction libre (environ 10 %) et une fraction liée à des protéines (a1 antichymotrypsine et a2 macroglobuline).

En cas de maladie cancéreuse prostatique, la proportion de PSA libre par rapport au PSA lié est significativement plus faible que dans l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).

Par conséquent le ratio PSA libre / PSA total est diminué en cas de cancer.

L'intérêt de ce dosage est donc de permettre une meilleur discrimination entre cancer et HBP dans l'intervalle de 4 et 10 ng/ml.

Quel seuil utilisé pour le ratio PSA libre / PSA total ?

En pratique courante, le compromis Sensibilité / spécificité prend toute sa valeur.

- Un seuil de 25 % permet une sensibilité de 90 % et une spécificité de 30 %.

Ainsi lorsque le PSA total se situe entre 4 et 10 ng/ml, en dessous de ce seuil de 25  % il convient de proposer des biopsies de façon à obtenir une sensibilité élevée.

- A l'opposé un seuil de 10 % permet une sensibilité de 30 % et une spécificité de 90 %.

Le seuil de normalité du PSA total est discuté actuellement. Certains prônent un abaissement jusqu'à 2 ng/ml et donc un dosage de PSA libre lorsque le PSA total est compris entre 2 et 10 ng/ml.

Les données sont discordantes sur cet usage.

Quoi qu'il en soit, lorsque le PSA total est inférieur à 4 ng/ml et que le clinicien souhaite le dosage du PSA libre, le seuil du ratio PSA libre / total doit être ramené à 10 % de façon à privilégier la spécificité et éviter les biopsies inutiles.

Nouvelle analyse : Dosage du PSA libre
Intérêt du PSA libre dans le diagnostic du cancer de la prostate

Le PSA (Antigène spécifique de la prostate) existe dans le tissu prostatique normal à taux faible et est présent à taux plus élevé dans le tissu hyperplasique bénin et cancéreux.

Le PSA circule dans le sérum sous 2 formes : une fraction libre (environ 10 %) et une fraction liée à des protéines (90 % du PSA total).

Intérêt du PSA libre et du ratio PSA libre / PSA total

Chez l'homme porteur d'un cancer de la prostate, le PSA lié est plus élevé, ainsi :

Le rapport PSA libre/PSA total DIMINUE dans le cancer

Lorsque le toucher rectal est normal et que le dosage du PSA est inférieur à 10 ng/ml, le calcul du rapport PSA libre / PSA total constitue un argument supplémentaire pour effectuer ou non des biopsies (meilleur discrimination que le PSA total seul)

En Pratique, que faire ?

▶ Si le PSA total est compris entre 4 et 10 ng/ml, le PSA libre doit être dosé et le rapport PSA libre / PSA total < à 25 % (seuil de sensibilité maximale) doit orienter vers une biopsie prostatique.

▶ Si le PSA total est compris entre 2 et 4 ng/ml , en fonction du contexte clinique et de la vélocité du PSA, c'est à dire la cinétique d'augmentation du PSA (élévation supérieure à 20 % par an) le PSA libre peut être dosé. Dans ce cas, le ratio PSA libre / PSA total < à 10 % (seuil de spécificité maximale) doit orienter vers une biopsie prostatique.

▶ Si le PSA total est supérieur à 10 ng/ml, le dosage du PSA libre n'a plus d'intérêt.

Le prélèvement

A effectuer à distance (10 jours minimum) de gestes invasifs sur la prostate.

Le PSA total et le PSA libre doivent être dosés en même temps sur le même prélèvement faire prélever un tube de 5 ml de sérum.

Cotation

B140 (soit 243,60 F)

Conclusion

le PSA libre est utile au dépistage du cancer de la prostate, il économise des biopsies inutiles. En pratique quotidienne, son usage peut être indiqué lorsque le toucher rectal est normal et que le PSA total est supérieur à la normale pour l'âge et inférieur à 10 ng/ml.