Prélèvement vaginal
Vaginite — Vaginose

Objectifs - Retour au menu

L'examen bactériologique des sécrétions et exsudats génitaux a plusieurs objectifs :

— Séparer les germes pathogènes de la flore génitale normale ;

— Diagnostiquer les infections du tractus génital et les vaginoses développées à partir des germes commensaux ;

— Expliquer une leucocyturie sans germe ;

— Diagnostiquer les infections sexuellement transmises (MST) ;

— Apporter une aide au traitement dans la décision d'instaurer une antibiothérapie, le choix des antibiotiques, le suivi du traitement et de la guérison ;

— Participer à la prévention des MST avec l'examen du ou des partenaires et la déclaration de ces maladies. Les infections virales, en particulier herpétiques, présentent une grande importance dans ces contextes mais ne seront pas envisagées ici.

Rappel bio-clinique - Retour au menu

La flore vaginale est constituée à 95 % de lactobaciles et d'une flore sous dominante commensale constituée d'espèces bactériennes microaérophiles ou anaérobies strictes (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis, Prevotella spp, Bacteroïdes spp, Peptostreptocuccus spp, etc…)

Les lactobacilles producteurs de péroxydase métabolisent le glycogène en acide lactique et entraînent un abaissement significatif du pH

VAGINITE

Inflammation vaginale d'origine bactérienne, parasitaire, mycosique ou virale.

L'examen direct à l'état frais permet de retrouver : Trichomonas vaginalis.

Le frottis coloré retrouve des polynucléaires plus ou moins altérés.

Le diagnostic positif est apporté par la culture avec mise en évidence d'une flore prédominante soit à germes banaux, soit à Candida albicans.

La recherche de Neisseria gonorrhoeae nécessite des milieux spécifiques.

Les lésions ulcératives d'origine bactérienne (voir plus bas).

Les lésions ulcératives du virus Herpes Simplex : un simple frottis d'une lésion herpétique au stade de vésicule ou d'ulcération débutante permet la recherche en immunofluorescence du Herpes Simplex de type 1 et 2. Cet examen est souvent suffisant, il peut être complété en cas de négativité par une culture (prélèvement sur milieux de Hawks, culture sur tapis cellulaire, délai environ une semaine). 

Les agents d'infections sexuellement transmissibles peuvent entraîner une perturbation de la flore vaginale pouvant simuler une vaginose bactérienne. Le traitement spécifique de ces agents infectieux sexuellement transmissibles entraîne habituellement un retour spontané à la normale de la flore vaginale.

VAGINOSE

La vaginose bactérienne est une pathologie très commune qui touche environ 5 % des jeunes étudiantes systématiquement dépistées et 25 % des femmes consultant pour leucorrhées…

Contexte pathologique

La vaginose bactérienne se manifeste par des leucorrhées abondantes et malodorantes, homogènes d'aspect grisâtres.

L'examen gynécologique ne révèle aucun signe d'inflammation ni d'ulcération. Le diagnostic clinique peut être posé devant trois des quatre critères suivants :

▼ leucorrhés homogènes grisâtres ;

▼ pH des secrétions vaginales supérieur à 4,50 ;

▼ odeur caractéristique de « poisson pourri » imputable à la libération d'amines lors du test à la potasse ou « Sniff test » (1 goutte de leucorrhées + 1 goutte d'hydroxyde de potassium à 10 % sur une lame porte-objet)

▼ la présence de « clue cells » (cellules épithéliales complètement recouvertes de petits bacilles adhérant à la membrane cellulaire) à l'examen microscopique direct à l'état frais.

Le diagnostic biologique spécifique

L’examen microscopique après coloration de Gram d’un frottis de prélèvement du cul-de-sac vaginal postérieur ou latéral est la clé du diagnostic de vaginose bactérienne. Cet examen microscopique permet de quantifier des différents morphotypes bactériens observés (baccilles Gram positifs évoquant des lactobacilles, petits bacilles corynéformes Gram variables évoquant des Gardnerella, petits baccilles Gram négatifs évoquant des Prevotella, bacilles Gram négatifs incurvés évoquant des Mobiluncus) et de calculer un score suivant la méthodologie de Nugent et al. (tableau I). Cet examen microscopique après coloration de Gram est actuellement plus sensible et spécifique que le diagnostic clinique.

Tableau I – Scores bactériologiques dans la vaginose bactérienne

(selon Nugent et coll. J. Clin. Microbiol. 1991 : 29)

Interprétation

Le score du frottis est calculé en pratiquant la somme des scores obtenus pour les différents morphotypes bactériens observés.

On peut ensuite, à partir du score calculé, catégoriser la flore vaginale en trois groupes différents (tableau II) :

▼ Groupe 1 (score compris entre 0 et 3) : flore normale. Prédominance de lactobacilles parfois associés à d’autres morphotypes bactériens mais présents en petite quantité.

▼ Groupe 2 (score compris entre 4 et 6) : flore intermédiaire. Les lactobacilles sont peu abondants associés à d’autres morphotypes peu diversifiés présents en quantité relativement limitée. Il s’agit d’une flore vaginale altérée mais dont l’aspect bactériologique n’est pas en faveur d’une vaginose bactérienne.

▼ Groupe 3 (score compris entre 7 et 10) : flore évocatrice d’une vaginose bactérienne. Disparition des lactobacilles au profit d’une flore de type anaérobie abondante et polymorphe, avec présence éventuelle de vibrions et/ou de clue-cells.

Tableau II – Critères de classification de la vaginose bactériologique selon le score bactériologique

Comment prescire ? - Retour au menu

La prescription d’examens bactériologiques des sécrétions vaginales comprend :

Un examen microscopique de la flore ainsi que la culture à la recherche des germes banaux, complétée d’un antibiogramme. L’antibiogramme sera systématiquement réalisé dans les infections endocervicales du haut appareil génital sur les germes pathogènes isolés, sur les souches de gonocoque avec recherche de bêtalactamases. Il n’est pas réalisé sur les bactéries colonisant le bas appareil génital en particulier chez la femme, sauf dans le cas du portage des steptocoques du groupe B au cours du troisième trimestre de la grossesse étant donné la possibilité de prévention des infections néonatales par une antibioprophylaxie pendant l’accouchement.

La prescription explicite est indispensable pour les recherches suivantes :

▼ Chlamydia trachomatis : recherché par PCR

▼ Mycoplasma hominis et de Ureaplasma urealyticum : isolement et numération sur milieux artificiels enrichis en sérum de veau et en extrait de levure ;

▼ Recherche de Prevotella : dans les endométrites du postpartum, ou développées sur matériel intra-utérin ;

▼ Recherche de mycobacterium tuberculosis : pour mycobactéries dans les endométrites (rares).

Prélèvement - Retour au menu

La performance d’un examen bactériologique dépend de la qualité du prélèvement. Nous mettons à votre disposition des trousses de prélèvement comportant tous les écouvillons et milieux de culture indispensables pour toutes les recherches, ainsi qu’une lame à étaler et fixer qui permet d’évaluer les flores vaginales.

Cas particulier du prélèvement des ulcérations :

L’examen extemporané, au microscope à fond noir, de la sérosité du chancre permet la mise en évidence de Treponema pallidum. On peut également faire appel à l’immunofluorescence directe, à l’imprégnation argentique ou à la coloration de Vago.

La coloration de May-Grunwald-Giemsa de frottis réalisés avec la sérosité d’un chancre mou ou du pus du bubon mettra en évidence des bacilles évoquant Haemophilus ducreyi, en sachant que cette bactérie est peu colorable au Gram.

Il ne faut pas oublier la possibilité d’exulcérations, de types herpétique, en rapport avec une infection à Chlamydia (maladie de Nicolas-Favre) ou Mycoplasma (voir ci-dessous).

On pourra exceptionnellement mettre en évidence des corps de Donovan (Calymmatobactérium granulomatis ou donovani) dans un granulome inguinal survenu 2 à 3 mois après un rapport contaminant.

Références :

— REMIC édité par la Société Française de microbiologie (SFM)

— La vaginose bactérienne P. Sednaoui - Spectrabiologie volume 16 n° 91 déc.97

Trousse de prélèvement - Retour au menu

Ce sachet contient :

◊ quatre écouvillons de prélèvement

◊ une lame pour frottis

Dès que l'étalement est effectué, fixer (fixateur à frottis), envelopper.

→ Cette lame, après coloration, permet d'estimer l'équilibre de la flore vaginale.

◊ un milieu GTS bouchon rouge tous germes habituels

- Décharger l'écouvillon en effectuant une piqûre centrale dans la gelose,

- Essorer l'écouvillon dans le surnageant liquide,

- Jeter l'écouvillon.

◊ un milieu UMM Mycoplasme bouchon blanc

- Décharger l'écouvillon dans le milieu de transport,

- Jeter l'écouvillon.

◊ un milieu Chlamydiae PCR

- Essorer l'écouvillon dans le milieu : la technique PCR ne nécessite plus d'effectuer un brossage cellulaire appuyé,

- Jeter l'écouvillon.

◊ un jeu d'étiquettes

Pour identifier les flacons.

BIEN REMPLIR L'ORDONNANCE :

Les recherches de mycoplasmes et de chlamydia ne sont effectuées que si elles sont prescrites :

Chlamydia par PCR, mycoplasmes par culture.

Le sachet peut ensuite être déposé dans l'un des quatre laboratoires le plus rapidement possible, grâce aux milieux de transport un délai d'une nuit est acceptable.